Introdução
A confiabilidade operacional é essencial em qualquer tipo de atividade. Um sistema confiável é aquele que cumpre sua função conforme esperado, dentro do tempo e condições previstas. No entanto, fatores como estresse e inferência podem comprometer a segurança e a eficácia das operações.
A Inferência e Seus Impactos
A inferência é uma das principais ameaças à confiabilidade operacional. Opinar ou decidir sem evidência concreta pode resultar em erros catastróficos. Um exemplo real dessa falha ocorreu no acidente com a balsa Herald of Free Enterprise em 1987.
A embarcação, operando entre Dover (Inglaterra) e Zeebrugge (Bélgica), partiu sem que as portas de carga estivessem fechadas. O marinheiro responsável por essa tarefa estava dormindo, e um oficial inferiu que as portas haviam sido fechadas ao avistar um tripulante com um macacão laranja. Ninguém confirmou a segurança do procedimento. O comandante, por sua vez, assumiu que, como não recebeu alerta de problemas, tudo estava em ordem. Como resultado, a balsa virou, causando a morte de 193 pessoas.
Lições Aprendidas
O acidente demonstra que a inferência pode levar a falhas fatais. Outros fatores também contribuíram para o desastre:
- Um alarme de portas abertas foi sugerido, mas rejeitado por razões financeiras.
- Partidas anteriores com as portas abertas não causaram incidentes, criando uma falsa sensação de segurança.
- O comandante acelerou excessivamente em águas rasas, aumentando o risco de entrada de água na embarcação.
Esses eventos ressaltam a importância de validar procedimentos e minimizar inferências para garantir a segurança operacional.
Confiabilidade e Fatores Humanos
A NASA é um exemplo de organização que investe na preparação rigorosa para minimizar riscos. Antes do lançamento de um foguete, tudo é meticulosamente revisado, eliminando a necessidade de “torcer para dar certo”.
Empresas devem adotar uma abordagem semelhante, implementando análises rigorosas dos fatores humanos em seus processos de segurança e prevenção de acidentes.
Conclusão
Se a segurança de uma operação depender de “cruzar os dedos”, então há algo errado. Procedimentos devem ser estruturados de forma a evitar inferências e garantir a confiabilidade em todas as etapas.
Faz sentido para você?
